Nieuwstraat 60a – 5683KD Best

Anamnese volwassenen

Een anamnese is een gezondheidsvragenlijst die ons in staat stelt uw medische achtergrond te beoordelen. Het is noodzakelijk dat wij uw voorgeschiedenis kennen, aangezien deze van belang kan zijn voor de manier waarop we uw behandeling uitvoeren.

    Vul hier uw algemene gegevens in:

    Uw naam (verplicht)

    Uw geboortedatum (verplicht)

    Uw e-mail (verplicht)

    Selecteer bij de volgende vragen het antwoord wat het meest van toepassing is:

    vraag 1: Is er de afgelopen maanden iets in uw gezondheid veranderd?

      Zo ja, wat?

    vraag 2: Bent u ergens allergisch voor?

      Zo ja, waarvoor?

    vraag 3: Heeft u een hartinfarct gehad?

      Zo ja, wanneer?

    vraag 4: Heeft u last van hartkloppingen?

    vraag 5: Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

      Zo ja, wat is uw bloeddruk?
    Onderdruk:
    Bovendruk:

    vraag 6: Heeft u pijn op de borst bij inspanning?

    vraag 7: Wordt u kortademig als u plat op bed ligt?

    vraag 8: Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

    vraag 9: Heeft u een aangeboren hartafwijking?

    vraag 10: Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt?

    vraag 11: Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?

    vraag 12: Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

    vraag 13: Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

    vraag 14: Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

    vraag 15: Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

    vraag 16: Heeft u suikerziekte?

      Zo ja, gebruikt u insuline?

    vraag 17: Heeft u bloedarmoede?

    vraag 18: Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?

    vraag 19: Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

    vraag 20: Heeft u een nierziekte?

    vraag 21: Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

    vraag 22: Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?

    vraag 23: Rookt u?

      Zo ja, hoeveel per dag?

    vraag 24: Vrouwen: Bent u zwanger?

    vraag 25: Vrouwen: geeft u borstvoeding?

    vraag 26: Heeft u een een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?

      Zo ja, welke?

    vraag 27: Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?

    vraag 28: Gebruikt u medicijnen?

      Zo ja, welke?

    Zet, als u het formulier volledig heeft ingevuld, hieronder een vinkje en beantwoord de eventuele vraag. Klik daarna op "verzenden".